산정특례 지원제도, 정확히 알려드릴께요! (중증/희귀난치/중증난치/결핵/화상환자)

안녕하세요 어니이니입니다. 산정특례 제도는 진료비 본인부담이 높은 중증질환자에게 큰 도움이 되는 진료비 경감 제도입니다. 그런데 근무하다 보면 환자분들 중 산정특례 혜택을 받고 있지만 정확히 어떤 감액혜택을 받고 있는지, 연장은 어떻게 되는지, 신청절차나 방법 등에 대해서 궁금해하시는 분들이 많으시더라고요. 오늘은 산정특례 지원제도 대상자와 지원기간, 연장등록방법, 지원금액 등 궁금증에 대해서 자세히 알려드릴게요~

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산정특례제도란?

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산정특례는 암이나 심장, 뇌혈관, 중증화상, 중증외상, 희귀 난치성 질환, 결핵, 중증 치매 등 진료비가 많이 나오는 중증 질환에 대해서 환자가 납부하는 진료비 등을 경감해 주는 제도입니다 

 

산정특례대상자

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• 중증질환자(암환자, 중증화상환자, 심 잘 질환자, 뇌혈관질환자, 중증외상환자)
• 희귀/중증난치질환자
  * 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안해 별도등록 없이 지원가능

 

신청불가)

- 건강보험 자격이 없는 자격정지자, 체납자, 출국자, 외국인은 신청불가
- 28일 이내 출생신고 및 보험자격 확인하고 작성된 상태에서 수거 가능
- 의료급여 환자는 시군구청/동사무소에 직접 제출하여 신청

 

질병관리청

 

산정특례 지원기간

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• 희귀/중증난치질환자, 암환자: 등록일로부터 5년간 지원
• 중증화상환자: 등록일로부터 1년, 적용기간 종료일로부터 2년 이내에 대상자에 한하여 1년간 재등록 가능
• 뇌혈관질환자/심장질환자/중증외상환자: 최대 30일
• 중증치매: 등록일부터 5년 /경증치매: 등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가인정 가능
  
  

 

 

산정특례 지원금액 (건강보험기준)

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행운을주는꽃집

• 암, 화상, 심장, 뇌혈관질환: 보험급여비용의 5% 본인부담 (심장, 뇌혈관질환: 입원 1회 수술당 30일간 적용)
• 치매 10% 본인부담
• 희귀/중증난치: 보험급여비용의 10% 본인부담
• 잠복결핵: 본인급여비용의 0% 본인부담 (결핵은 등록일로부터 치료종료일까지)

→ 19.1.1부터 상병에 따라 희귀 질환/ 중증난치 질환으로 구분하여 각각 신청
*19년 이전 희귀 난치질환(통합) 신청자는 만료일까지 적용받을 수 있음

산정특례 소급기간

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외래진료의 경우 신청서 수거 당일 진료비는 적용가능
수거 전, 이후의 날짜 진료비는 공단 등록 후 재정산 가능(산정특례번호가 공단에 등재된 후 진단 확진일부터 소급이 가능함)

 

 

 

 

재등록 조건

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• 특례기간 종료시점에 잔존암이 있는 경우
• 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조적의 제거 소멸을 목적으로 수술필요시
• 방사선 호르몬 등의 항암치료 중/ 항암제를 계속 투여하는 경우
• 희귀 난치/중증난치/중증치매 질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 질환의 잔존이 확인되는 경우

만료자 재등록

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• 주치의 결정에 따라서 중증, 희귀/중증 난치는 만료 90일 전부터 재신청
• 중증치매는 특례기간 종료 3개월 전부터 적용종료일까지
  (2022.9.30 종료자인 경우 재등록 신청기간 : 2022.7.1~2022.9.30)

 

 

 

 

신청방법

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질병관리청

 

• 환자는 요양기관 의사에게 진료
• 담당의사는 희귀 질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목에 따라서 검사 및 확진
• 진단요양기관에서 건강보험 산정특례 등록 신청서 발급
• 환자가 서명한 등록신청서를 요양기관에서 국민건강보험 홈페이지 내 EDI, 웹 포털로 등록
• 건강보험공단에서 신청서 및 EDI 내역 확인 후 산정특례 등록- 산정특례 등록 결과를 본인에게 SMS, 이메일을 통해 통보
• 희귀 질환 산정특례가 등록된 환자는 5년간 산정특례적용

*진단 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용, 30일 이후 신청 시 신청일부터 적용 

산정특례 Q&A

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Q/ 기간 만료 후 그 증상으로 진료를 계속 보고 있으면, 산정특례 연장은 무조건 되는 건가요?

아니요 그렇지만은 않습니다. 재등록 조건에 부합되지 않고 추적검사만 검진차원에서 하시는 분들은 연장이 불가합니다

 

 

 

Q/ 산정특례는 병원에서 신청해 주는 건가요?

대상자에 부합될 경우 의료진이 산정특례신청서를 작성해 주게 되고 환자분의 동의하에 병원에서 국민건강보험 홈페이지  EDI로 등록하게 됩니다

단, 의료급여 환자분의 경우에는 직접 주민센터에 방문해서 제출하셔야 해요

 

 

 

Q/ 산정특례는 무조건 5%, 10% 부담인가요?

산정특례의 경우 상병에 따라 5%나 10% 본인부담을 하게 되는데요. 이 역시 급여 부분에 대해서만 적용이 가능합니다. 비급여 부분은 모든 환자분들 유형에 관계없이 100% 부담이라고 보시면 됩니다