2024 본인부담상한제도 환급신청일이 다가옵니다! (신청방법, 상한액, 본인부담상한제 기준)

안녕하세요 어니이니입니다. 오늘은 의료복지 사업 중 하나이자 과다한 의료비 지출로 인한 부담을 덜어주기 위해서 공단 헤서 시행하고 있는 '본인 부담 상한제도'에 대해서 알려드릴게요. 본인부담상한제의 소득별 본인부담상한액과 신청방법, 올해 책정된 본인부담 상한액은 얼마인지 자세히 알려드릴 테니 병원을 자주 방문하시는 분들은 꼭 참고하시길 바래요

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<목차> ▶ 본인부담상한제도란? 본인부담상한액 기준 본인부담상한제의 본인부담상한액은 언제, 어떻게 정해지게 되나요? 본인부담상한액 환급방법 본인부담상한액 신청방법 매번 직접 신청해야 하나요? 본인부담상한제가 적용되지 않는 비급여 부분은 실비에서 받을 수 있을까요?

▶ 본인부담상한제도란?

본인부담상한제도란 고액이나 중증 환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해서 일정 기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도입니다. 국민보험공단이 2004년 7월 1일부터 시행해서 운영하고 있어요

환자가 지불했던 1~12월 사이 연간 본인부담 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우에 초과된 금액을 공단에서 부담해 주는 것인데, 비급여나 전액본인부담금액, 임플란트등의 금액은 제외됩니다

 

제외항목

• 비급여
• 임플란트
• 선별급여
• 상급병실입원료
• 추나요법
• 상급병원 경증질환 외래 재진본인부담금 등

 

 

 

▶ 본인부담상한액 기준

1) 소득기준에 따른 보험료 분위

출처. 아너스힐병원

출처.보건복지부 블로그

 

→ 소득이 가장 낮은 1 분위의 경우에는 연간 본인부담상한액은 87만 원이 되는 것입니다. 87만 원을 초과한 의료비는 공단에서 부담하는 것이 되는데요

소득이 가장 높은 10 분위의 경우에는 808만 원까지 본인이 부담하고 그 외 초과분은 공단에서 부담하게 됩니다

 

병원비 전액에 대해서 본인부담상한제가 적용되는 것이 아니라, 건강보험이 적용되는 '급여'부분 중 본인이 부담한 본인 부담금에만 적용이 된다는 사실! 

 

 

 

▶ 본인부담상한제의 본인부담상한액은 언제, 어떻게 정해지게 되나요?

개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려해서 매년 8월경 연평균 보험료를 산출해서 본인부담상한액을 결정하게 됩니다

소득 수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하고, 보험료 부담 수준은 지역별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10 분위로 나누게 됩니다

 

따라서 본인부담상한제는 1년을 기준으로 합니다
2024.1.1~2024.12.31 지출한 비용을 다음 해인 2025년 8월에 정산해서, 사후 지급금 지급 대상자에게 신청서와 안내문을 우편으로 보내주게 됩니다
(우편을 받지 못하신 분은 건강보험공단 홈페이지에서도 확인할 수 있습니다)

 

▶ 본인부담상한액 환급방법

1) 사전급여

동일한 병원에서 진료를 받아서 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2024년 기준 808만 원을 초과한 경우에는 환자는 808만 원까지만 부담하고 초과되는 금액은 해당 병원이 공단으로 청구하게 됩니다

 

2) 사후급여

여러 병원과 의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산해서 상한액 기준에 맞는 초과금액을 환급해 줍니다 

 

→  같은 의료기관을 이용했다면 사전급여를, 여러 기관에서 진료를 받은 경우라면 사후급여로 신청해 주시면 됩니다
사전급여의 경우에는 따로 개인이 신청할 필요가 없습니다 

사후급여는 다양한 곳에서 진료받은 연간 초과금을 다음 해 8월에 합산해서 사후환급금 지급 대상자에게 우편으로 보내주게 됩니다
우편을 받은 이후 8월~11월에 개인이 신청해 주시면 됩니다

 

 

 

▶ 본인부담상한액 신청방법

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급 대상자에게 지급신청서가 발송됩니다

진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 작성해서 해당하는 공단지사에 신청하면 됩니다

 

• 공단지사방문: 지사전화번호안내 (1577-1000)
• 전화 (1577-1000)
• 인터넷: 국민건강보험 홈페이지→ 민원신청 →미지급금 통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금 신청
• 팩스
• 우편

 

 

▶ 매번 직접 신청해야 하나요?

아니요. 본인부담상한제 환급금 지급 동의 계좌 신청서를 작성하시면 매년 번거로운 과정 없이 초과하는 병원비를 자동으로 해당 계좌에 돌려받을 수 있습니다 

 

 

▶ 본인부담상한제가 적용되지 않는 비급여 부분은 실비에서 받을 수 있을까요?

본인부담상한제가 적용되지 않는 '전액본인부담, 선택진료비, 선택진료 외 비급여' 부분은 환자가 부담을 해야 합니다

이때 실비보험에서 상품에 따라서 3가지 본인부담금 중 70~100%까지 보험금을 청구할 수 있는 경우도 있다고 해요

다만 2009년 10월 이후 가입한 실비보험의 경우에는 본인부담상한제로 환급을 받을 겨울 보험금이 지급되지 않도록 약관이 개정되었다고 하니 참고하세요

 

 

 

 

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저희도 뇌졸중으로 쓰러지신 할머니의 본인부담상한액을 직계존속인 아버지가 신청해 드린 적이 있는데요. 의식불명등 부득이하게 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 신청할 경우 진단서와 위임장, 가족관계증명서등 추가증빙서류들이 필요하더라고요
해당 거주 공단지사에 꼭 미리 연락하셔서 구비서류 및 신청방법에 대해서 다시 한번 확인하시고 신청하길 바래요!!