의료급여와 차상위, 2025 수급자유형 확대된다! (혜택/본인부담면제자/의료급여일수)

안녕하세요 어니이니입니다. 병원에서 근무하다 보면 건강보험환자분 외에도 다양한 급여혜택을 받으시는 유형의 환자분들이 많이 내원하 시기 때문에 건강보험유형은 기본적으로 알고 있어야 합니다

오늘은 가장 많이 궁금해하시는 의료급여와 차상위에 대해서 알려드릴게요. 의료급여와 차상위는 각각 1종과 2종으로 나뉘어있고 본인부담과 혜택자체가 급수마다 다릅니다. 그 외 지원항목과 수급자 유형에 대해 궁금해하실 만한 내용들까지 함께 알려드릴게요

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<목차> 1. 급여유형  1) 의료급여   2) 차상위  3) 본인부담면제자 2. 건강생활유지비 3. 의료급여일수 4. 2025년 기초생활수급자 대상자 확대 5. 대형병원 진료시 지참서류

 

1. 급여유형

1) 의료급여 

의료급여란, 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서, 건강보험과 함께 국민의료보장의 주요한 수단이 되는 사회보장제도입니다

'기초생활수급자'라고 불리기도 합니다

소득 인정액이 최저 생계비 이하이고 부양자가 없거나 부양을 받을 수 없는 사람들이 이에 속하며, 소득 인정액이 중위소득 30~50% 이하로 최저 생계비에 못 미치는 사람을 의미합니다

의료급여로 등록되게 되면 정부나 사회복지기관으로부터 의료비 일부나 또는 전부를 지원받게 되는데 의료급여 대상자의 조건은 기준 중위소득의 40% 이하, 부양의무자 기준을 충족해야 합니다

 

# 의료급여 자격조건

• 부양의무자가 없는 경우
• 부양의무자가 있어도 부양 능력이 없는 경우
• 부양받을 수 없는 경우

→ 가끔 의료급여와 의료보험을 동일하게 생각하시는 분들이 있는데 의료보험은 의료급여를 위한 수단인 것이고 국민기초생활보장법에서 정하고 있는 7대 급여 중 하나라고 보시면 됩니다 (생계급여, 주거급여, 의료급여, 교육급여, 해산급여, 장제급여, 자활급여)

 

 

(1) 의료급여 1종

• 국민기초생활보장법에 따른 의료급여수급자: 근로무능력가구, 희귀 질환자, 중증난치질환자, 시설수급자
• 타법적용자: 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 중요무형문자해 보류자, 북한이탈주민, 5/18 민주화운동 관련자, 노숙인
• 행려환자

 

 

(2) 의료급여 2종

국민기초생활보장법에 의한 수급자 중 1종 대상자에 해당되지 않는 경우

 

→ 정리하자면,

의료급여 1종은 심각하고 중대한 질병이나 장애를 가진 취약계층에서 최대한의 지원을 제공받는 사람
2종은 상대적으로 경증이거나 제한된 생활기능을 가진 대상 군에게 일정 수준의 혜택을 제공받는 사람

2) 차상위계층

# 차상위란? 

고정재산이나 부양받을 가구원이 있어서 기초생활수급자 대상에는 제외된 잠재적 빈곤 저소득층, 희귀 난치성 질환이나 만성질환으로 생활고를 겪으시는 분들을 의미합니다

실제 소득이 최저생계비의 120% 미만인 수급자가 아닌 의료비로 인한 부담으로 어려움을 겪고 있는 저소득층에게 의료 혜택 부여합니다 

정부에서는 차상위계층에게 생계, 의료, 금융, 교육, 주거 등 분야마다 기초생활수급자와 거의 비슷한 복지 혜택을 제공해 이들이 스스로 자립할 수 있도록 돕고 있습니다. 차상위계층으로 분류되면 정부로부터 생계지원, 의료지원, 주거지원, 교육지원, 돌봄 지원 등의 혜택을 받게 됩니다. 또한 아울러 이동통신요금 감면, 평생교육바우처 지원 등도 가능하니다

→ 역시 정리하자면,

차상위계층은 1가구당 중위소득의 50% 이하일 경우,

기초생활수급자와 비슷하지만 기초생활수급자 대상에선 제외된 잠재된 저소득층이라고 보시면 됩니다

 

(1) 차상위의료1종대상자 →  희귀난치성 질병을 가지고 있는 경우 (2) 차상위의료2종대상자 →  만성질환 질병을 가지고 있는 경우 (3) 차상위18세미만 →  차상위계층의 18세 미만 자녀가 있는 경우 →  병 유무에 상관없이 2종대상자로 선정

 

 

 

 

3) 본인부담 면제자 

선택기관적용자 1종, 선택기관 자발적 참여자 1종, 18세 미만인자 중 1종, 임산부 1종, 희귀 난치성 질환자 1종, 장기이식환자 1종, 20세 이하인 자로 중, 고등학교에 재학 중인 1종, 가정간호 대상자 1종, 응급환자인 선택의료기관 이용자 1종, 장애인보장구 지급받는 선택의료기관 이용자 1종, 행려환자 1종, 노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인 1종, 응급환자인 노숙인 1종, 노숙인 진료시설에서 의뢰된 외래진료환자, 등록 희귀 난치성 환자 1종, 등록 중증질환자 1종, 등록 결핵질환자 1종, 등록 희귀 질환자 1종, 등록 중증난치질환자 1종

* 의료급여 1,2종 환자가 희귀나 중증질환으로 산정특례가 등록되는 경우에는 본인부담면제자 유형을 적용받습니다

→ 간혹 모든 의료급여 환자분들이 모두 본인부담 면제자라고 알고 계시는 분들이 있는데, 의료급여 1종과 2종유형의 환자분 중 위에 조건에 해당되시는 분들이 본인부담 면제자라고 생각하시면 됩니다

전액면제이기 때문에 건강생활유지비 지원 불필요하지만 단, 비급여 부분은 급여환자분들 또한 예외 없이 본인부담하셔야 합니다

 

2. 건강생활유지비

• 의료급여 1종 수급권자가 의료비로 사용할 수 있도록 1인당 매월 6천 원씩 적립됨
• 적립된 건강생활유지비는 병, 의원, 약국 이용 시 본인부담금으로 이용가능함
  
  

3. 의료급여일수

• 매년 1/1~12/31까지 입원, 투약일 수, 투약 없이 외래로 의료급여를 받는 경우의 급여일수를 합하여 산정
• 연간 급여일수는 365일로서 이를 초과한 부분은 전액 본인부담해야 하지만, 특정조건에 해당되면 급여일수를 연장할 수 있음

→ 의료급여를 담당하는 지방자치단체에서 의료급여 수급자에게 연간 진료일 수가 180일을 넘기게 되면 진료일 수가 초과될 수 있는 가능성에 대해 안내하고 300일이 넘어가면 보통 1개월 단위로 재차 안내하며 연장승인 신청서를 발송하고 있음

 

 

 

 

4. 2025년 기초생활수급자 대상자 확대

2025년에는 중위소득이 역대 최대로 인상된다고 합니다

기준중위소득이란 가구별 월 소득의 중간값으로서, 소득 및 물가 상승률을 반영해서 정하게 되고 기초생활 수급자에게는 급여대상자를 선정하는 기준이 된다고 할 수 있어요

탑클린님 블로그

2025년 중위소득이 이처럼 인상되면서 내년에는 기초생활수급자 대상자가 확대되겠네요~

따라서 생계급여 선정기준 또한
24년 222만 8,445원-> 239만 2,013원(1인기준)
24년 183만 3,572원 -> 195만 1,287원(4인가구 기준)으로 인상됩니다

1인 가구기준으로는 7.34% 인상
4인 가구기준으로는 6.42% 인상되었다고 할 수 있어요

 

 

 

5. 대형병원 진료 시 지참서류

번외로, 의료급여 환자분들이 대형병원을 진료하고자 하실 때에는 2차 병원에서 발행한 '의료급여 의뢰서'가 있으셔야 해요

일반 건강보험환자분들의 경우에는 1차 개인의원에서 받은 의뢰서로도 건강보험적용이 가능한 반면,

의료급여 환자분들은 반드시 2차 병원급에서 발행한 의료급여 의뢰서가 있어야 의료급여 적용이 가능하다는 점 잊지 마세요! (차상위는 제외, 의료급여 유형에만 해당)